Желчнокаменная болезнь (ЖКБ)

Иначе холелитиаз - это хроническое заболевание с генетической предрасположенностью, при котором наблюдается образование камней в желчном пузыре.

ЖКБ весьма распространенное заболевание, чаще появляется у людей европиоидной расы (10-15% в популяции) т.к. помимо генетических факторов на частоту ее возникновения влияет также повышенное употребление процессированных продуктов и простых углеводов.
В странах Африки, Азии и Японии встречается значительно реже - от 3,5 до 5%.

К этиологии и эпидемиологии ЖКБ можно применить короткое ёмкое правило 5F, сформулированное Дивером:

1️⃣ Female (женский пол)
2️⃣ Fertile (имевшая роды) во время беременности риски возникновения ЖКБ увеличиваются в 10 раз!!!
3️⃣ Fair (блондинка)
4️⃣ Fat (полнота, лишний вес)
5️⃣ Forty (40 и более лет)

Или даже 7F (правило Торека):
6️⃣ Flabbi (с отвислым животом)
7️⃣ Flatelent (страдающая от газов).

Да, очень большой вклад в формирование заболевания вносят факторы, не поддающиеся контролю, такие как генетические, возрастные и гендерные, но оно также зависит и от образа жизни, и от режима питания.

Камни могут образовываться не только в самом ЖП, но и в протоках и даже в самой печени (стоит отметить, что это довольно редкое явление).

Самый распространенный вид камней - холестериновые. Как видно из названия, основным составляющим компонентом в них является холестерин (более 50%), который входит в состав желчи.

При наличии такого вида камней можно говорить о более благоприятном течении желчнокаменной болезни.

Пигментные камни, состоящие в основном из солей билирубина (холестерина в них менее 20%) обусловливают менее позитивный прогноз заболевания, т.к. очень быстро становятся чересчур плотными.

Они легко крошатся, что может послужить поводом для проведения ударно-волновой терапии (дробления камней с помощью специального оборудования), но практически не поддаются растворению.

Камни в ЖП не появляются внезапно. В течение длительного периода времени в пузыре может наблюдаться такое явление, как билиарный сладж. По сути такая взвесь из слизи, холестерина, пигментных кристаллов и солей кальция. Вовремя обнаруженный сладж-синдром позволяет не допустить прогрессирования ЖКБ и обратить вспять патологические процессы.

Если пустить этот процесс на самотек, то мелкие частицы всего вышеперечисленного начинают слипаться между собой, образуя более крупные конкременты. Т.е. начинается истинная желчнокаменная болезнь со всеми вытекающими последствиями.

А последствия не очень радужные, их можно обозначить вот такой ёмкой цепочкой:

• Дискинезия желчевыводящих путей - сладж-синдром - ЖКБ - почечная колика - операционный стол и холецистэктомия.
• А жизнь без желчного пузыря, это совсем не та жизнь, которая была с ним.

Болезнь проходит несколько стадий и развивается постепенно.

В 1974 г. D. M. Smoll описал 5 стадий развития холестериновой ЖКБ:
✔️ I стадия включает генетические, биохимические и метаболические дефекты, которые могут приводить к продукции перенасыщенной холестерином желчи.
✔️II стадия — химическая, в которой происходит продукция перенасыщенной желчи.
✔️ III стадия — физическая, включающая изменение состояния желчи от простой водянистой фазы, перенасыщенной холестерином, до образования кристаллов холестерина.
✔️ IV стадия включает рост маленьких кристаллов в макроскопические камни.
✔️ V стадия — появление клинических симптомов холелитиаза.

Один из важных предикторов, с помощью которого можно предсказать развитие болезни - это литогенный индекс желчи.

В состав желчи входят:
⁃ Желчные кислоты
⁃ Лецитин
⁃ Холестерин

Соотношение этих компонентов - и есть этот индекс.

На рис. мы видим, что идеальный литогенный индекс желчи находится в зеленой зоне: это зона, где много желчных кислот и лецитина и мало холестерина.
Рис. Треугольник Адмиранда-Смолла.

Длительное время у многих людей (до 80%) ЖКБ протекает практически бессимптомно. Мелкие камни не доставляют особых неудобств и не дают о себе знать.
Если не случилось случайной находки на УЗИ, то человек узнает о своем камненосительстве уже весьма неприятным образом, когда у него случается желчная колика (т.е. когда камень застрял в желчном протоке или в шейке ЖП).
У человека возникает острая боль (7-8 баллов) в правом подреберье.
Обычно это случается либо после физической нагрузки, предполагающей прыжки, либо после приема жирной пищи (еще чаще при совокупности этих двух факторов).
Также ЖКБ может проявляться в форме диспепсических симптомов: постоянная ноющая боль в правом подреберье, чувство тяжести, горечь во рту.

ЖКБ чревата осложнениями. Особенно, если случилась желчная колика и камень не проскочил через проток, а закупорил его.
Осложнения:
✔️ Холецистэктомия и, как следствие, ПХЭС (постхолицестэктомический синдром)
✔️ Приступ билиарного острого панкреатита - очень опасное состояние (вплоть до летального исхода или удаления части поджелудочной железы).
✔️ Острый калькулезный холецистит (воспаление желчного пузыря) - чаще всего ЖП удаляют оперативно.

Учитывая весь спектр неприятностей, которые может доставить недиагностированная желчнокаменная болезнь, лучше своевременно проходить диагностику:
✔️ УЗИ - показывает высокую эффективность - 95%. Но если камень засел в холедохе, то обнаружить его там удастся только с 30%-ной вероятностью.
✔️ В этом случае на помощь приходит эндоскопическое УЗИ (90% эффективность)
✔️ Высокой эффективностью может похвастаться МРТ. Причем, как для обнаружения камней в ЖП, так и в протоках. Но - дорого и долго.
✔️ У рентгена здесь довольно низкая эффективность - всего 15%.

Теперь самое время обсудить, что мы можем сделать, чтобы не допустить прогрессирования заболевания, а если уже зашло далековато, то что предпринять, чтобы не случилось страшных осложнений.
Здесь будем рассматривать методы, которые не требуют медицинских вмешательств, таких как, например, химический литолиз или ударноволновая литотрипсия.

Итак, если ЖКБ пока на стадии сладж-синдрома, т.е. крупных конкрементов еще нет:
✅ Модифицируем образ жизни: занятия физкультурой, что приведет к лучшему оттоку желчи и уменьшению уровня холестерина.
✅ Снижаем жировую массу тела (при ее избыточности).
✅ Соблюдаем режим питания. Прием пищи каждые 2-3 часа небольшими порциями, для своевременного опорожнения ЖП и профилактики застоя желчи.
✅ Нормализуем работу ЖП и устраняем дискинезию ЖВП.
✅ Корректируем эндокринные и обменные нарушения.
✅ При наличии инфекционных и воспалительных процессов в ЖП и протоках проводим лечение антибиотиками.
✅ Нормализуем состав желчи, используя препараты урсодезокстхолевой кислоты (УДХК)и лецитин.
✅ Нормализуем работу поджелудочной железы.
Если уже образовались камни (до 15 мм), ко всему вышеперечисленному добавляется литолитическая терапия (растворение камней) УДХК. При условии, что эти камни рентген-негативные, т.е. холестериновые и не превышают размер 15-20 мм).
✅ Очень неплохой рекомендацией будет введение в рацион клетчатки (отруби, глюкоманан, пектин), для того чтобы снизить уровень холестерина и замедлить процесс образования камней.
✅ Выполняем специальные упражнения для нормализации моторики и устранения дискинезии желчевыводящих путей (ДЖВП). Это наклоны и скрутки, выполняемые по определенным протоколам.
❗️Важно, что протоколы выполнения данных упражнений будут зависеть от того по какому типу проходит ДЖВП - гипотоническому или гипертоническому.

Резюмируя, хочу отметить важный момент. Если ЖКБ вовремя «поймать» еще на стадии сладжа или небольших конкрементов, то можно существенно повлиять на течение заболевания, практически повернуть его вспять и не допустить серьезных осложнений, следуя не слишком сложным рекомендациям.


Список литературы:
1. Щеголев А.А. Желчекаменная болезнь// Учебно-методическое пособие. РНИМУ.- 2015
2. Агапкин С.Н. Каждый орган под контролем// Москва 2018. С. 228-241
3. Е. Ю. Плотникова, В. Н. Золотухина, Т. Ю. Грачева, А. Д. Багмет, А. П. Рубан. Заболевания билиарного тракта, ассоциированные с высокой литогенностью желчи// Журнал Лечащий врач.-2015.
4. Admirand W. H., Small D. M. The physico-chemical basis ot cholesterol gallstone formation in man // J. Clin. Invest. 1968. Vol. 47. P. 1043–1052.